ALL ATHLETE DREAM DINNER お申込み

2017年11月30日(木)に開催される「ALL ATHLETE DREAM DINNER」のお申込フォームです。 お手数ですが、下記のフォームにお申込み内容をご記入ください。入力必須項目は必ずご記入ください。

  • お申込みより2週間以内に下記口座へ会費代金をお振込みください。
    【振込み口座】
    (ゆうちょ銀行間)12050-16690011
    (他の金融機関から)店名二〇八 店番208 普通預金 1669001
      口座名義:一般社団法人農福連携自然栽培パーティ全国協議会
  • お振込み手数料はお客様負担でお願い致します。
  • お振込みの確認が取れない場合は、自動キャンセルとなりますのでご了承ください。
  • 参加証のの発送は、開催一週間前を目安にお送りいたします。
勤務先名/団体名
勤務先名/団体名(カナ)
お名前
お名前(カナ)
メールアドレス

ご確認の為、再度ご入力ください

ご参加人数 名様

2017年11月30日(木)
17:30 開場
18:00 ディナー
お一人様 25,000円

お支払い名義
参加証送り先ご住所
郵便番号
都道府県
市区町村番地
マンション・ビル名
電話番号
FAX番号
お申込みのきっかけ

※複数選択可能

その他、ご質問などございましたら、ご記入ください。
※2名様以上でお申し込みの場合、すべての方のお名前をご記入ください。


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